1. DANE OSOBOWE Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon E-mail 2. OPIS POMYSŁODAWCY I ZESPOŁU REALIZUJĄCEGO PROJEKT 1. Krótkie bio głównego pomysłodawcy (wykształcenie, doświadczenie zawodowe, główne kompetencje. 2. Opisz swoją rolę w zespole (max. 2000 znaków, pole obowiązkowe) 0 Link do profili społecznościowych Bio pomysłodawcy nr 2 – rola w zespole (max. 2000 znaków) Bio pomysłodawcy nr 3 – rola w zespole (max. 2000 znaków) Bio pomysłodawcy nr 4 – rola w zespole (max. 2000 znaków) 3. Etap rozwoju pomysłu Na jakim etapie jest pomysł Koncepcjaprace B+R (działalność twórcza obejmująca badania naukowe lub prace rozwojowe)Pomysł jest wstępnie zweryfikowany z grupami docelowymiPrototypGotowy produkt/usługa 4. OPIS PROBLEMU Do kogo kierujesz rozwiązanie? Jaki ma problem ta grupa docelowa, na który odpowiada Twoje rozwiązanie? Skąd wiesz o problemie? ak obecnie te grupy docelowe radzą sobie z tym problemem? (max. 4000 znaków, pole obowiązkowe) 0 5. OPIS ROZWIĄZANIA Czym jest Twoje rozwiązanie? Z czego się składa – jak działa? Czy masz wystarczające kompetencje, aby samodzielnie je wykonać? (max. 4000 znaków, pole obowiązkowe) 0 6. OPIS KONKURENCJI Jakie znasz główne rozwiązania konkurencyjne? Jakie korzyści będą miały grupy docelowe z wyboru Twojego rozwiązania w porównaniu do oferty konkurencji lub substytutów? (max. 2000 znaków, pole obowiązkowe) 0 Co nowego zawiera Twoje rozwiązanie w stosunku do rozwiązań konkurencyjnych? (max. 2000 znaków, pole obowiązkowe) 0 7. PROGNOZY FINANSOWE Opisz na na czym będziesz zarabiał? (max. 2000 znaków, pole nieobowiązkowe) 0 Jakie są koszty wprowadzenia na rynek Twojego rozwiązania? (max. 2000 znaków) 0 8. DOTYCHCZASOWE DZIAŁANIA ZWIĄZANE Z ROZWOJEM POMYSŁU Co zrobiłeś do tej pory, aby wprowadzić swój pomysł na rynek? Jakie są skutki / efekty tych działań? Czy uzyskałeś ochronę dla swojego pomysłu lub jesteś na drodze do jego uzyskania? (np. patent, wzór przemysłowy, wzór użytkowy). W jaki sposób chronisz swój pomysł? (umowy o poufności, brak ujawnienia istoty pomysłu np. na konferencjach, targach itd.) (max. 2000 znaków, pole obowiązkowe) 0 9. OBECNE POTRZEBY ZWIĄZANE Z ROZWOJEM POMYSŁU Jakie są Twoje obecne potrzeby w związku z wprowadzeniem tego pomysłu na rynek? Jakiego wsparcia poza finansami potrzebujesz? Co jest Ci potrzebne aby dopracować pomysł i wprowadzić go na rynek? (max. 2000 znaków, pole obowiązkowe) 0 10. WPŁYW SPOŁECZNY Czy Twój pomysł zwiększa dostępność dla osób z trudnościami poznawczymi i funkcjonalnym? Wskaż wpływ Twojego pomysłu na grupy docelowe wymienione w Programie Dostępność Plus (max. 2000 znaków, pole obowiązkowe) 0 11. ANALIZA UWARUNKOWAĆ FORMALNO-PRAWNYCH WDROŻENIA TECHNOLOGII Czy znasz jakieś przeszkody formalne, prawne, technologiczne i inne, które mogą zagrozić wdrożeniu z sukcesem Twojego rozwiązania? Jeśli nie dostrzegasz tego typu przeszkód uzasadnij odpowiedź. Jeśli je dostrzegasz to wskaż jakie działania (badania, analizy itp.) powinieneś wykonać w czasie inkubacji, aby mieć pewność, że wdrożenie na rynek Twojego rozwiązania jest prawnie możliwe i wykonalne? (max. 2000 znaków, pole obowiązkowe) 0 Wybierz jedną z Krajowych Inteligentnych Specjalizacji (KIS), w którą wpisuje się według Ciebie Twój projekt. Więcej informacji w zakresie KIS znajdziesz tu: https://smart.gov.pl/pl/ ---KIS 1. Zdrowe społeczeństwoKIS 2. Innowacyjne technologie, procesy i produkty sektora rolno-spożywczego i leśno-drzewnegoKIS 3. Biotechnologiczne i chemiczne procesy, bioprodukty i produkty chemii specjalistycznej oraz inżynierii środowiskaKIS 4. Wysokosprawne, niskoemisyjne i zintegrowane układy wytwarzania, magazynowania, przesyłu i dystrybucji energiiKIS 5. Inteligentne i energooszczędne budownictwoKIS 6. Rozwiązania transportowe przyjazne środowiskuKIS 7. Gospodarka o obiegu zamkniętym - woda, surowce kopalne, odpadyKIS 8. Wielofunkcyjne materiały i kompozyty o zaawansowanych właściwościach, w tym nanoprocesy i nanoproduktyKIS 9. Elektronika i fotonikaKIS 10. Inteligentne sieci i technologie informacyjno-komunikacyjne oraz geoinformacyjneKIS 11. Automatyzacja i robotyka procesów technologicznychKIS 12. Inteligentne technologie kreacyjneKIS 13. Innowacyjne technologie morskie w zakresie specjalistycznych jednostek pływających, konstrukcji morskich i przybrzeżnych oraz logistyki opartej o transport morski i śródlądowyInna niż w/w. SŁOWA KLUCZOWE Podaj 5 słów kluczowych charakteryzujących Twój Pomysł biznesowy. 1. Przesłane w formularzu rozwiązanie jest mojego/naszego autorstwa i wynikiem moich/naszych działań twórczych oraz nie narusza praw autorskich (w tym praw zależnych), praw własności przemysłowej i wynalazczych oraz dóbr osobistych osób trzecich. 2. Posiadam tytuł prawny lub upoważnienie do prezentowania Pomysłu biznesowego w procesie oceny Jestem jedynym właścicielem Pomysłu biznesowegoWszyscy współwłaściciele zostali ujęci we wniosku aplikacyjnymPomysłodawca posiada zgodę/upoważnienie pozostałych współwłaścicieli pomysłu do wystąpienia w Projekcie 3. Ja oraz każdy z członków zespołu jest osobą fizyczną posiadającą pełną zdolność do czynności prawnych 4. Pomysł biznesowy przedstawiony w niniejszej aplikacji nie jest przedmiotem aktualnie lub uprzednio prowadzonej działalności gospodarczej przeze mnie ani przez żadnego z członków mojego zespołu (wskazanych w niniejszy wniosku) 5. Pomysł biznesowy przedstawiony w niniejszej aplikacji nie jest lub nie był w zakresie działań realizowanych w Projekcie objęty jednocześnie wsparciem w ramach innego projektu finansowanego ze środków krajowych lub europejskich 6. Ja ani żaden z członków mojego zespołu nie został prawomocnie skazany za przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych oraz nie orzeczono zakazu, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. poz. 769 7. Ja ani żaden z członków mojego zespołu nie jest powiązany osobowo lub kapitałowo z Liderem lub Partnerem. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu udziałów lub co najmniej 10% akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze Pomysłodawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. 8. Posiadam Pomysł biznesowy, który nie dotyczy działalności gospodarczej wykluczonej ze wsparcia na podstawie art. 3 ust 3 Rozporządzenia PE i Rady (UE) Nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu "Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia" oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 (Dz. Urz. L 347 z 20.12.2013 r., str. 289. 9. Zapoznałem się z Regulaminem projektu oraz akceptuję jego postanowienia. 10. Zapoznałem się z klauzulą informacyjną dostępną na stronie www.strefapomyslodawcy.pl/RODO 11. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ministerstwo Rozwoju i Technologii, Puławski Park Naukowo-Technologiczny Sp. z o.o., Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu oraz Krakowskie Centrum Innowacyjnych Technologii INNOAGH Sp. z o.o. w celu realizacji procesu naboru, selekcji oraz inkubacji pomysłów biznesowych.
